Certificat médical 2019/2020

Saison 2019 2020

CERTIFICAT MÉDICAL
ACTIVITES SPORTIVES
Je soussigné (e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
docteur en Médecine, certifie que :
M. ou Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ne présente aucune manifestation pathologique cliniquement
décelable contre-indiquant la pratique des sports suivants :
(cochez les cases correspondantes)
 Yoga  Tennis  Natation  Aquagym
 Aquaphobie  Gymnastique adaptée
 Tir sportif  Marche soutenue  Marche modérée
 Ateliers d’équilibre et de prévention des chutes
A ne compléter qu’en cas de port d’une prothèse ou d’une situation
médicale particulière :
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Les précautions suivantes sont à respecter : . . . . . . . . . . . . . . . .
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A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature et tampon
du Médecin :
A remplir par l’usager : Je m’engage à fournir un certificat de
reprise des activités en cas d’arrêt prolongé, lié à un accident ou à
une maladie invalidante.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature de l’usager :